Skip to content
The Lease factory
admin
2019-02-21T16:12:16+00:00
Verzeker uw producten
Formulier the lease factory
Step 1 of 11
9%
Verzekeringnemer
Naam
Adres
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Contactpersoon
*
First
Middle
Last
Telefoonnummer
E-mailadres
Verzekerde
Statutaire naam
*
Handelsnaam
*
Adres
*
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Contactpersoon
First
Middle
Last
Telefoon
E-mailadres
*
KvK-nummer
*
Welk object wilt u verzekeren?
maak uw keuze
aanhangwagen
oplegger
vrachtwagen
verkoopwagen
vorkheftruck/reachtruck/pallettruck etc.
agrarische landmaterieel, w.o. tractors
bulldozer
graafmachine
hoogwerker
kipper
verreiker
shovel
veeg/zuig/schrobmachine
cleantrailer, hogedruktrailer
afvalpers/balenpers
shredder
medische apparatuur excl fitnessapp.
betonmixer
bouwlift
compressor
aggregaat
kraan
metaal-, hout-, plasticbewerkingsmachine
glas bewassingssysteem
hogedrukreiniger (niet op trailer)
etiketteermachine
kneedmachine
snijmachine
verpakkingsmachine
vulmachine
weegmachine
zeefmachine
audio
fotoapparatuur
presentatiezuilen, schermen, dig. schoolbord
recyclingmachines
ICT apparatuur
telecom
paternostersysteem
magazijnstelling
graveermachine
LED verlichting
garage apparatuur
koel-vriesmeubel
kantoormeubilair
koffiemachine, drankautomaat
vending automaat
kassasysteem, POS systeem, betaalautomaat
kasregister, cash management
tapinstallatie
oven
Aanvraagformulier Landmaterieel
Dekking:
: Casco / WAM
Informatie te verzekeren object
Soort object
*
Merk en type
*
Chassis-/serienummer
*
Bouwjaar
*
Cataloguswaarde
*
Dagwaarde
*
Boekwaarde
*
Dekkingsgebied
*
Maak uw keuze
Nederland
Benelux
Europa
Omschrijving waarvoor het object wordt gebruikt
*
Uw premie-indicatie
Aanvraagformulier Landmaterieel
Dekking:
Casco/ WA standaard
Informatie te verzekeren object
Soort object
*
Merk en type
*
Chassis-/serienummer
*
Bouwjaar
*
Cataloguswaarde
*
Dagwaarde
*
Boekwaarde
*
Dekkingsgebied
*
Maak uw keuze
Nederland
Benelux
Europa
Omschrijving waarvoor het object wordt gebruikt
*
Uw premie-indicatie
Motorrijtuigen
Dekking:
WA CASCO
Informatie te verzekeren motorrijtuig
Soort motorrijtuig
*
Merk en type
*
Kenteken
*
Meldcode
*
Bouwjaar
*
Cataloguswaarde
*
Boekwaarde
*
Dagwaarde
*
Kilometerstand
*
Waar rijdt u doorgaans met het voertuig?
*
Nationaal
Internationaal
Aard van de vervoerde goederen
*
Uw premie-indicatie
Motorrijtuigen
Dekking:
Container/trailer caso en aansprakelijkheid
Informatie te verzekeren motorrijtuig
Soort motorrijtuig
*
Merk en type
*
Kenteken
*
Meldcode
*
Bouwjaar
*
Cataloguswaarde
*
Boekwaarde
*
Dagwaarde
*
Waar rijdt u doorgaans met het voertuig?
*
Nationaal
Internationaal
Aard van de vervoerde goederen
*
Uw premie-indicatie
Aanvraagformulier transport
Dekking:
Allrisk
Informatie verzekerde object(en)
Soort object(en)
*
Merk/type
*
Serienummer
*
Bouwjaar
*
Nieuwwaarde
*
Dagwaarde
*
Boekwaarde
*
Omschrijving gebruik
*
Informatie met betrekking tot het risicoadres
Op welk adres bevinden zich de te verzekeren zaken normaliter?
*
Hoe is dit pand beveiligd?
*
Bouwkundig
Elektronisch
Wat is de bouwaard/ dekbedekking van dit pand?
*
Wat is de bestemming van het pand?
*
Zijn er brandpreventieve maatregelen genomen?
*
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Aanvraagformulier Brand
Dekking:
uitgebreide gevaren dekking
Informatie te verzekeren objecten
Soort object(en)
*
Merk / type
*
Serienummer
*
Nieuwwaarde
*
Bouwjaar
*
Omschrijving gebruik
Informatie met betrekking tot het risicoadres
Op welk adres bevinden zich de te verzekeren zaken normaliter?
Adres
*
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Hoe is dit pand beveiligd?
*
Bouwkundig
Elektronisch
Wat is de bouwaard/ dakbedekking van dit pand?
*
Wat is de bestemming van het pand?
*
Zijn er brandpreventieve maatregelen genomen?
*
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Uw premie-indicatie
Aanvraagformulier Brand
Dekking:
Uitgebreide gevaren dekking en/of machinebreuk
Informatie te verzekeren objecten
Soort object(en)
*
Merk / type
*
Serienummer
*
Nieuwwaarde
*
Bouwjaar
*
Omschrijving gebruik
*
Informatie met betrekking tot het risicoadres
Op welk adres bevinden zich de te verzekeren zaken normaliter?
Adres
*
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Hoe is dit pand beveiligd?
*
Bouwkundig
Elektronisch
Wat is de bouwaard/ dakbedekking van dit pand?
*
Wat is de bestemming van het pand?
*
Zijn er brandpreventieve maatregelen genomen?
*
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Uw premie-indicatie
Aanvraagformulier Brand
Dekking:
uitgebreide gevaren dekking en/of machinebreuk
Informatie te verzekeren objecten
Soort object(en)
*
Merk / type
*
Serienummer
*
Nieuwwaarde
*
Bouwjaar
*
Omschrijving gebruik
*
Informatie met betrekking tot het risicoadres
Op welk adres bevinden zich de te verzekeren zaken normaliter?
Adres
*
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Hoe is dit pand beveiligd?
*
Bouwkundig
Elektronisch
Wat is de bouwaard/ dakbedekking van dit pand?
*
Wat is de bestemming van het pand?
*
Zijn er brandpreventieve maatregelen genomen?
*
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Overige vragen
Gewenste ingangsdatum verzekering
*
Einddatum leaseovereenkomst
*
Gewenste verzekeringsdekking
*
Maak uw keuze
Transport Allrisk
Landmaterieel Casco Standaard
Landmaterieel Casco Uitgebreid (incl. eigen gebrek)
Brand Extra Uitgebreid
Motorrijtuigen WA + Casco
Oplegger Casco
Aanhangers Casco
S.v.p. bijsluiten: kopie leaseovereenkomst
*
Heeft verzekerde of de regelmatige bestuurder de afgelopen 4 jaar een schade geclaimd op een soortgelijke verzekering?
*
Ja
Nee
Zo ja, graag toelichten
The Lease Factory BV en verzekerde geven SAA Verzekeringen en/of Assurom BV toestemming om rechtstreeks bij verzekerde te informeren naar het schadeverleden en benodigde aanvullende informatie t.b.v. de aan te vragen verzekering.
Is de verzekerde of regelmatige bestuurder door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die voor dit risico en voor die verzekering golden?
*
Ja
Nee
Zo ja, graag toelichten
Heeft verzekerde feiten te melden omtrent een strafrechtelijk verleden, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als de regelmatige bestuurder, die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang kunnen zijn?
*
Ja
Nee
Zo ja, graag toelichten
UBO (25%)-Verklaring
Verklaring
*
Wij hebben geen Uiteindelijke belanghebbende met een belang van 25% of meer
Wij hebben één of meer Uiteindelijke belanghebbenden met een belang van 25% of meer
Zo ja, hoeveel belanghebbenden zijn er?
Maak uw keuze
1
2
3
4
Belanghebbende 1
Naam
First
Middle
Last
Adres
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Geboortedatum
% direct belang
% indirect belang
Belanghebbende 1
Naam
First
Middle
Last
Adres
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Geboortedatum
% direct belang
% indirect belang
Belanghebbende 2
Naam
First
Middle
Last
Adres
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Geboortedatum
% direct belang
% indirect belang
Belanghebbende 1
Naam
First
Middle
Last
Adres
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Geboortedatum
% direct belang
% indirect belang
Belanghebbende 2
Naam
First
Middle
Last
Adres
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Geboortedatum
% direct belang
% indirect belang
Belanghebbende 3
Naam
First
Middle
Last
Adres
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Geboortedatum
% direct belang
% indirect belang
Belanghebbende 1
Naam
First
Middle
Last
Adres
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Geboortedatum
% direct belang
% indirect belang
Belanghebbende 2
Naam
First
Middle
Last
Adres
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Geboortedatum
% direct belang
% indirect belang
Belanghebbende 3
Naam
First
Middle
Last
Adres
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Geboortedatum
% direct belang
% indirect belang
Belanghebbende 4
Naam
First
Middle
Last
Adres
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Geboortedatum
% direct belang
% indirect belang
Informatie
Wij laten het SAA Verzekeringen BV zo spoedig mogelijk weten indien:
Het aantal Uiteindelijke Belanghebbenden met een belang van 25% of meer verandert.
Gegevens wijziging van een Uiteindelijke Belanghebbende met een belang van 25% of meer.
We nieuwe aandelen uitgeven.
Betekenis
In deze verklaring wordt onder belang verstaan:
Kapitaalbelang, bijvoorbeeld aandelen of certificaten.
Stemrechten in de aandeelhoudersvergadering.
Feitelijke zeggenschap.
Als wij een stichting of een trust zijn: het recht op uitkering van ons vermogen of bijzondere zeggenschap over dat vermogen.
In deze verklaring betekent de Uiteindelijke Belanghebbende: iedere natuurlijke persoon die - direct of indirect- een belang heeft in onze organisatie of het vermogen van onze organisatie.
Ondertekening
De persoon/personen die deze verklaring ondertekent/ondertekenen, is/zijn bevoegd om ons rechtsgeldig te binden en bevoegd tegenover SAA Verzekeringen BV c.q. verzekeraars te handelen.
Datum
*
DD
MM
YYYY
E-mailadres