Skip to content
Naverrekening draaiuren opgeven
admin
2019-02-22T07:45:41+00:00
Naverrekening draaiuren opgeven
Klantgegevens
Naam
First
Middle
Last
Adres
Street Address
City
ZIP / Postal Code
Telefoon
*
E-mailadres
*
Scheepsgegevens
Naam object
*
Type
Maak uw keuze
m.s.
m.t.s.
m.p.s.
m.d.s.
bak
d.b.
m.b.s.
Bouwjaar
Afmetingen
*
Tonnage
*
Hoofdmotoren
Aantal hoofdmotoren
Een
Twee
Draaiuren per jaar
Boegschroef/hulpmotoren
Aantal
Maak uw keuze
een
twee
drie
vier
Verzekerd bedrag
*
Huidige verzekeraar
*
Vervaldatum
*
Kopie huidige polis
Schadecijfers afgelopen vier jaar
Toestemming
*
Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website.