Formulier Jachthaven en werven2017-12-11T12:19:53+00:00

Offerteformulier Jachthaven en werven

Step 1 of 9

11%

Uw naam*
E-mailadres*
Onderwerp
Uw bericht

Gegevens verzekeringnemer
Naam verzekerde*
Adres*
Street Address City ZIP / Postal Code Country
Telefoon
Fax
E-mailadres*
Bank-/ gironummer
Is de BTW verrekenbaar?*
- Ja
- Nee
BTW-nummer (indien van toepassing)

Polisgegevens
Polisnummer*
Soort verzekering*
Verzekerd opbject
Soort
Type*
Motornummer
Kenteken*
Merk
Bouwjaar*
Chassisnummer*
Aantal gerealiseerde draaiuren*
Gewicht van de machine (kg)*

Schadegegevens
Is deze schade al gemeld?*
- Ja
- Nee
en zo ja, aan wie?
Bent u elders tegen deze schade verzekerd?*
- Ja
- Nee
Zo ja, Maatschappij
Zo ja, Polisnummer
verzekerd bedrag (in Euro)
Schadedatum*
Tijd

: HH

MM
Plaats schade
Adres/locatie schade
Vond de schade plaats op een voor verkeer openstaande weg?*
- Ja
- Nee
Zijn er sporen van braak?
- Ja
- Nee
Oorzaak van de schade
Omschrijving van de toedracht

Schadereparatie
Is de schade herstelbaar?*
- Ja
- Nee
Wie voert de reparatie uit?
Naam
Adres
Street Address City ZIP / Postal Code Country
Telefoon
Is de reparatie reeds uitgevoerd?*
- Ja
- Nee
Voor welk reparatie bedrag (EUR)
nota's opsturen of inscannen en e-mailen
Drop files here or

Bestuurder
Bestuurder

Door wie werd het verzekerd object ten tijde van de schadegebeurtenis bestuurd/bediend:
Naam
Adres
Street Address City ZIP / Postal Code Country
Geboortedatum

DD
MM
YYYY
Wat is uw relatie met hem/haar
Is voor de besturing/bediening van het verzekerd object een geldig diploma/rijbewijs vereist?
- Ja
- Nee
Heeft de bestuurder dat diploma/rijbewijs?
- Ja
- Nee

Getuige

Wie was getuige van het gebeuren
Naam
Adres
Street Address City ZIP / Postal Code Country
Telefoon
Eventuele meerdere getuigen (NAW-gegevens invullen)
Schuldvraag
Kan de schade naar uw mening worden verhaald op een ander?*
- Ja
- Nee

Persoon/bedrijfsgegevens
Naam
Adres
Street Address City ZIP / Postal Code Country
Waarom meent u dat?
Wat is uw relatie tot deze persoon?
Bij welke maatschappij is deze persoon/bedrijf daarvoor verzekerd

Verhuur/bruikleen
Was het verzekerd object ten tijde van de schadegebeurtenis verhuurd/in bruikleen afgestaan?*
Zo ja, aan wie?
Naam
Adres
Street Address City ZIP / Postal Code
Hierbij verklaar ik alle bovengenoemde gegevens naar waarheid te hebben ingevuld*
- Akkoord
Privacy*
- Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website.